7 лучших таблеток от холестерина - рейтинговое агенство SimpleRule

7 лучших таблеток от холестерина

eye 48

В настоящем материале мы не просто приведём обзор лекарственных препаратов, которые тем или иным образом помогают понизить фракцию «плохого» холестерина в плазме крови, и тем самым уменьшить риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф ― инфаркта и инсульта. Расскажем о новинках фармацевтического рынка в этой области, и о том, как они работают. Ведь многие из этих лекарств уже перестают назначаться, поскольку продемонстрировали свою неэффективность (ниацин, никотиновая кислота), некоторые применяются в других дозировках, и внедряются целые классы новых лекарственных средств, о которых пока еще мало осведомлены врачи, и поэтому они плохо назначаются в Российской Федерации.

Да, действительно, лекарства из группы статинов до сих пор считаются основой гиполипидемической терапии. Но иногда врач, который ставит определенную цель ― достижение определенных показателей холестерина через определенный промежуток времени, иногда терпит крах. Не у всех пациентов получается достичь планируемых значений, и даже в том случае, если они выбраны правильно, без чрезмерных требований, и если у других пациентов вполне удается добиться желаемых показателей. От чего может зависеть такая череда неудач? Как выяснилось, в печени у человека вырабатывается особый белок, ― так называемая пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин 9 типа (PCSK9) .

Те, из читателей, у которых стоит диагноз атеросклероза, или гиперхолестеринемии, и которые вынуждены принимать статины, должны запомнить эту новую аббревиатуру ― PCSK9. Именно это вещество, а точнее, его ингибиторы в настоящее время начинают играть одну из ведущих ролей в лечении атеросклероза.

А теперь, прежде чем рассказывать о новых, современных и высокоэффективных средствах для снижения уровня «плохого» холестерина в крови, давайте вспомним о том, кому нужны эти препараты, а ключевым моментом для этого будет комплексная оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов — высокого и очень высокого риска. Ведь именно для того, чтобы понизить этот риск, и применяются статины, и другие таблетки «от холестерина». Правда, теперь уже появились и уколы от холестерина, но обо всем по порядку.

Давайте оценим риск: высокий и очень высокий

В оценке сердечно-сосудистого риска появились некоторые нововведения. Если раньше ориентировались на уровень плохих фракций холестерина, на наличие вредных привычек, метаболического синдрома, на возраст, и все это было понятно, но немного расплывчато — то теперь появились некоторые новые, более строгие критерии как минимум, высокого сердечно-сосудистого риска. Напоминаем, что группа очень высокого риска – это 10% и более умереть в течение ближайших лет от сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, а группа высокого риска — это от 5 до 10%. Перечислим их:

  1. проведение мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий миокарда. Это именно те самые артерии, в которых прекращается кровоток при инфаркте — одной из главных сердечно-сосудистых катастроф. Это исследование показывает выраженность атеросклероза непосредственно в коронарном русле, и такие люди, у которых по данным этого исследования есть стеноз, или сужение как минимум двух артерий более чем на 50%, относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Соответственно, им назначаются статины в довольно высоких дозах;

  2. также при проведении компьютерной томографии сердца важен подсчет коронарного кальция, или определения соответствующего кальциевого индекса. Этот индекс показывает, сколько отложилось солей кальция в мягких тканях, и прежде всего — в тканях коронарных артерий. Такой коронарный кальций очень тесно связан с наличием атеросклеротических бляшек, атеросклерозом и поражением кровеносных сосудов. Кальций очень хорошо задерживает рентгеновские лучи, поэтому при проведении не магнитно-резонансной, а именно рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) можно легко посчитать количество этого минерала. Поэтому если у пациента с индексом коронарного кальция он будет превышать 100, так называемый индекс Агатсона, — то это пациенты высокого риска. Раньше к таким пациентам относились только лица с индексом выше 400;

  3. Появились изменения в 2019 году и у пациентов с сахарным диабетом. Раньше их всех, независимо от поражения органов-мишеней относили к группе высокого или даже очень высокого риска, но в настоящее время даже некоторые пациенты с сахарным диабетом могут быть отнесены к группе умеренного риска. Это люди моложе 35 лет, с инсулинозависимым диабетом, или моложе 50 лет с диабетом второго типа. Главное условие, — чтобы у них не было дополнительного риска, а сахарный диабет имел давность менее десятилетнего возраста.

  4. А вот в том случае, если у пациента есть высокий холестерин, и есть поражение органов мишеней, например сосудов почек, то это пациент очень высокого риска. Под поражением органов-мишеней подразумевается ретинопатия, то есть поражение сосудов сетчатки, диабетическая полинейропатия и наличие белка в моче по типу микроальбуминурии. Если же речь идет о людях с сахарным диабетом 1 типа, и длительностью заболевания больше 20 лет, то это очень высокий риск, независимо от других данных и диагнозов;

  5. отдельно следует сказать о наследственных формах семейной гиперхолестеринемии, которые, естественно, относятся как минимум к высокому риску. Но структура этих пациентов тоже неоднородна. Поэтому новые рекомендации советуют относить таких пациентов к категории очень высокого риска только в том случае, у которых уже есть заболевания сердечно-сосудистой системы и диагностирован атеросклероз. Подпадают под очень высокий риск и те из них, у которых нет пока атеросклероза, но есть дополнительные факторы риска, например, высокое артериальное давление, курение, ожирение, и так далее;

  6. к группе очень высокого риска будут относиться все те пациенты, у которых есть атеросклеротические бляшки в сонных, или бедренных артериях. Для этого можно не проводить компьютерную томографию, а достаточно обычного УЗИ. Если существуют такие бляшки, но у пациентов по разным опросникам и шкалам имелся низкий или умеренный риск, то теперь они автоматически переносятся как минимум в группу высокого сердечно-сосудистого риска. Стало известно по данным крупных исследований, что их наличие тесно связано с риском развития крупных сердечно-сосудистых катастроф, и этот риск увеличивается со степенью поражения именно сонных артерий;

  7. теперь не используется общий холестерин для оценки высокого сердечно-сосудистого риска, для этого применяется холестерин — липопротеины низкой плотности. И если у таких пациентов уровень их в крови выше, чем 4,9 миллимоль на литр, то даже если у них нет никаких сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза, то их относят к категории высокого риска, и назначают гиполипидемические препараты;

  8. то же самое относится и к липопротеину А. если он выше, чем 180 мг/дл, то у такого пациента риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и выраженного атеросклероза примерно равен тому, как если бы этот пациент имел наследственную, семейную гиперхолестеринемию. Таким пациентам выставляется, как минимум высокий риск и назначается лечение.

Кстати, липопротеин А частично состоит из холестерина, и его повышение не позволяет адекватно применять статины. Если липопротеины низкой плотности, ЛПНП эффективно снижаются с применением статинов, и пациент отвечает на лечение, то липопротеин А проявляет устойчивость и резистентность, и сопротивляется лечению статинами, особенно в обычных дозировках.

Именно этим фактом можно также объяснить отсутствие ответа пациента на проводимое лечение обычными статинами. Однако, липопротеин А довольно хорошо снижается, если в терапию добавляются ингибиторы PCSK9, в среднем, его концентрация падает на 30%. В настоящее время можно сдать анализ на липопротеин А в любой частной лаборатории за один рабочий день, в среднем за 1000 рублей.

Это вещество может считаться нормальным, при концентрации менее 0,5 г на литр, или 50 мг/дл. Высокий липопротеин А также тесно связан с факторами риска. Он повышается в случае раннего развития заболевания коронарных сосудов, а также сосудов головного мозга, он увеличивается при курении, различных инфекционных заболеваниях, а также при наличии диагноза остеопороз и лечение бисфосфонатами. Высокий липопротеин А бывает при нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности и далеко зашедшей микседеме, или нехватке гормонов щитовидной железы. Повышается он, кстати, и во время беременности, а также при интенсивных физических упражнениях, но последние два состояния не относятся к высоким факторам сердечно-сосудистого риска.

Стратегия: как лечимся?

Естественно, даже новые рекомендации будут убеждать, и просить пациентов изменить образ жизни, привести в норму свой вес, бросить курить, и начать активно и правильно лечить существующие заболевания, или применять медикаменты для первичной профилактики. Однако всегда необходимо начинать лечение «высокого холестерина» с диеты, которую нужно применять 1-2 месяца. Иногда одна лишь правильная диета уже дает прекрасный результат, и тогда, присоединяя к ней статины, уже можно рассчитывать совсем на другой целевой уровень холестерина.

При вторичной профилактике, когда уже были инфаркты, инсульты, и пациент скомпрометирован относительно сердечно-сосудистых катастроф, то необходимо применять гиполипидемическую терапию уже всем пациентам, у которых уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) превышает 1,4 миллимоль на литр.

Основным компонентом этой терапии действительно до сих пор являются статины. При этом чтобы достичь целевого уровня холестерина в зависимости от риска, необходимо применять статины, действующие с высокой интенсивностью, и причём в максимально переносимых дозах. Какие же это лекарства, которые могут обеспечить уровень липопротеидов низкой плотности на 50% и ниже от исходного, и, причем в максимально высоких дозах с хорошей переносимостью? Ими, в первую очередь, будут аторвастатин и розувастатин. Аторвастатин назначается в дозировках от 40 до 80 мг в сутки, а Розувастатин — в дозах от 20 до 40 мг в сутки. О качественных статинах из этой группы будет рассказано ниже.

Как быть в том случае, еслитерапия статинами, то есть назначение одного-единственного препарата в максимально высоких дозах не смогла привести к желаемому снижению холестерина? Тогда терапию комбинируют, и присоединяют к лекарству эзетимиб, о котором подробно также сказано ниже. Если и эта комбинация будет не совсем эффективной, то тогда к лечению добавляют третью группу препаратов, и пациент в итоге будет получать выбранный статин, эзетимиб, и препарат из группы ингибиторов PCSK9. Такая мощная комбинация позволяет снизить исходный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности у 85% всех пациентов и довести их риск до приемлемого популяционного уровня.

Как быть в том случае, если пациент не переносит статины, и у него развиваются побочные эффекты, не позволяя повысить дозу? Тогда нужно сразу использовать эзетимиб, например, после того, как на статины «среагировала печень» увеличением ферментов и билирубина. Если же и эзетимиб, как первичное лекарство, не привел к желаемому эффекту, то тогда присоединяем ингибитор PCSK9.

Однако, современная стратегия снижения атерогенных фракций может формироваться и с назначением других препаратов. Так, важно показание уровня общих триглицеридов в плазме крови. Если у пациента есть высокий или очень высокий риск, и триглицериды приближаются к 5 миллимоль на литр, то необходимо комбинировать статины с эйкозопентаеновой кислотой, в дозе 4 г в сутки вместе с выбранным статином. Если же идёт речь о первичной профилактике (то есть, когда ещё не было сердечно-сосудистых катастроф), а целевой уровень для триглицеридов выбран 2,3 ммоль/л или выше, то можно вместе со статинами применять фенофибрат и безафибрат. Это тоже лекарства из группы гиполипидемических препаратов, но только относящиеся к группе фибратов, о них тоже будет рассказано ниже.

Обзор лучших таблеток от холестерина

Современные таблетки от высокого холестерина и не только

Приступая к перечню современных препаратов для лечения высокого холестерина, будем вначале называть их МНН, то есть международное непатентованное наименование. Затем первым представителем будет идти оригинальный лекарственный препарат, на которые равняются все остальные торговые наименования этого средства, они же коммерческие копии, или дженерики. Также будет дан разброс цен для оригинального препарата, и для некоторых наиболее популярных дженериков. Цены будут актуальны для аптек всех форм собственности на территории Российской Федерации для конца апреля 2020 года.

Включение в перечень тех или иных лекарственных средств продиктовано международными клиническими рекомендациями, а также решениями конгресса международного общества по атеросклерозу, принятыми в 2019 году. По понятным причинам, в 2020 году все конгрессы в очной форме отменяются, в связи с эпидемией и даже пандемией коронавирусной инфекции, поэтому можно считать решения и рекомендации этого съезда последним научным достижением в области лечения атеросклероза и гиполипидемической терапии.

И начнём мы обзор с рекомендованных розувастатина и симвастатина, затем рассмотрим Эзетимиб, затем — комбинированные формы статинов вместе с эзетимибом в одной таблетке, а затем рассмотрим ингибиторы PCSK9. В заключение разберём эйкозопентаеновую кислоту, а также некоторые препараты из группы фибратов. Таким образом, в данном обзоре не будет лишних лекарств, которые могут запутать пациента, если у него нет грамотного и вдумчиво врача.

Розувастатин (Крестор, Мертенил, Розарт, Розистарк, Розукард, Розулип, Розуфаст, Роксера, Рустор, Сувардио)

Рейтинг: 4.9

Роксера

Оригинальный Крестор действительно недешёвый препарат, и особенно в высокой дозе. Одна упаковка лекарства в таблетках по 40 мг, рассчитанная на месяц (то есть 28 таблеток) будет стоить от 5500 до 7300 руб. Производитель препарата — компания Astrazeneca. К счастью, это максимальная дозировка, но такую упаковку нельзя использовать в течение 2 месяцев. Разломить напополам таблетку в 40 мг, и получить 2 половинки по 20 мг не удастся: таблетки выпуклые, и не предназначены для деления.

Если говорить об упаковке в 20 мг, то ее цена — от 3850 до 4950 руб. Есть и «приличные» дженерики. Так, Мертенил, который выпускается венгерской компанией «Гедеон Рихтер», и под её контролем на российском заводе, будет стоить в случае 20 мг от 762 и до 1000 руб., а в дозе 40 мг — от 1400 до 2020 руб.

Некоторые российские розувастатины являются самыми дешёвыми на рынке. Так, розувастатин по 40 мг, произведенный компанией «Изварино Фарма» будет стоить от 1400 до 1800 руб за упаковку из 30 таблеток. А российский розувастатин массой 20 мг, в упаковке по 30 таблеток, производства компании ООО «Виал» обойдется от 360 до 680 руб.

Мы не будем рассказывать о механизме действия Крестора, расскажем о важных моментах для пациента. Начинается снижаться холестерин уже через одну неделю после начала лечения, а через 2 недели понижение составляет 90% от желаемого эффекта, и уже через 2 недели можно проводить анализ. Максимальный эффект развивается через месяц, и при регулярном приеме лекарственного средства он поддерживается в течение долгого приема.

Как принимать Крестор? Таблетку нужно проглатывать целиком, и принимать её можно в любое время дня, вне зависимости от приема пищи. Важный момент: до начала лечения пациент должен начать изменять свой пищевой рацион, и быть на гипохолестеринемической диете. Принципы диеты он должен соблюдать во время приема Крестора. Рекомендуемая начальная доза — 5 или 10 мг, один раз в сутки, а повышать дозировку можно только лишь через месяц. Сразу большие дозы назначать нельзя. Поэтому перейти на дозировку в 40 мг через месяц после приёма может только пациент с высоким или очень высоким риском, или с меньшим риском, но если не был достигнут желаемый результат при приёме дозы до 20 мг. За такими пациентами нужно тщательно наблюдать, особенно если у пациента имеются хронические заболевания печени, или почек.

Достоинства и недостатки

Перед началом терапии нужно учитывать ряд противопоказаний. Кроме индивидуальной непереносимости, это активное заболевание печени, высокие трансаминазы АЛТ и АСТ, выраженная хроническая почечная недостаточность, поражение мышц или миопатия, и одновременный приём циклоспорина. Нельзя принимать Крестор во время беременности. Также пациентам на высоких дозах обязательно нужно учитывать риск развития миопатии или рабдомиолиза, или распада мышц. К этому ведет резкий гипотиреоз, наличие мышечных заболеваний в семье, чрезмерное употребление алкоголя, и одновременный приём фибратов. Также таблетки в 40мг противопоказаны пациентам азиатских рас.

Существует также большое количество заболеваний, при которых Крестор и другие розувастатины назначают с осторожностью: это высокий риск поражения мышечных тканей, активное заболевание печени. Среди побочных эффектов часто повышается сахар, вплоть до лекарственного сахарного диабета 2 типа (поэтому мониторинг сахара обязателен), появляется головная боль, запор и тошнота, боли в мышцах. В некоторых случаях у пациентов, получающих розувастатин, может выявляться повышенный белок в моче.

В любом случае пациент на высоких дозах, 20 или 40 мг, обязательно должен наблюдаться врачом, и сдавать регулярные анализы на сахар, печеночные ферменты и «плохой холестерин».

Однако при всех минусах неоспоримым преимуществом качественного розувастатина, или Крестора будет возможность понизить холестерин, добиться его целевых значений, и понизить сердечно-сосудистый риск. Высокая цена оригинального Крестора может быть нивелирована подбором качественного дженерика.

Аторвастатин (Липримар, Аторис, Липринорм, Торвакард, Тулип)

Рейтинг: 4.8

Аторис

Липримар, или оригинальный аторвастатин, производится американской компании Pfizer, и одна упаковка из 30 штук по 40 мг будет стоить в среднем 600 руб. Это гораздо выгоднее, чем пользоваться оригинальным розувастатином. Если мы возьмем дозировку в два раза меньше, то его можно вообще купить по цене, начиная от 390 рублей. Если же мы берём эту же упаковку, но в количестве 100 штук, то можно вполне уложиться в 1300 рублей. Если считать, что максимальная дозировка аторвастатина составляет 80 мг в день, то это четыре таблетки. Такаой упаковкой можно пользоваться целый месяц.

Но, есть и другие аторвастатины, например, Торвакард, производство чешской компании «Зентива». В таком случае упаковка из 90 таблеток по 40 мг будет стоить от 1400 до 1800 руб., в случае максимальные дозировки её хватит на полтора месяца, при европейском качестве производителя и отличных фармацевтических традициях. Наконец, отечественные аторвастатины, которые производятся российским фармацевтическим заводом ООО «Озон» можно приобрести по ценам от 400 до 500 руб. за упаковку из 30 таблеток по 80 мг. В данном случае этого количества хватит на месяц приема при максимальной дозировке. Вопрос о качестве самого дешевого на рынке лекарства всегда остаётся открытым.

Любой аторвастатин показан при нарушениях обменах липопротеинов, при стенокардии и инфаркте как средство вторичной профилактики, и при хронической ИБС. Все таблетки без рисок, покрыты пленочной оболочкой и являются неделимыми. По международным данным, аторвастатин (естественно, оригинальный Липримар), в дозировках до 80 миллиграммов снижает:

  1. содержание общего холестерина на 30–46%;

  2. Хс-ЛПНП — на 41–61 %;

  3. аполипопротеина-В (апо-В) — на 34–50 %;

  4. триглицеридов — на 14–33 %.

Это очень хорошие показатели, а в дозе 80 мг он снижает риск развития ишемии миокарда и смертность на 16% после курса из четырёх месяцев, а риск повторной экстренной госпитализации по поводу стенокардии, угрожающей инфарктом, — снижает почти на 26%.

Принимать Липримар можно в любое время дня, независимо от приема пищи. Перед началом лечения, и во время лечения нужно контролировать высокий холестерин диетой, физическими упражнениями и снижением массы тела. Только при соблюдении этих условий будет «работать» любой статин. Также нужно лечить основное заболевание.

Достоинства и недостатки

Риск передозировки и развития осложнений связан с дозой. Чем выше доза, тем больше может уверенно повышаться активность ферментов печени, и обычно при снижении дозы ферменты возвращаются к норме. Поэтому строгим противопоказанием к приёму Липримара будет активное заболевание печени, например, гепатит, или повышение активности АЛТ и АСТ более чем в 3 раза по сравнению с нормой.

Нельзя применять препарат беременным, кормящим женщинам, а также в возрасте до 18 лет. Запрещается его приём совместно с фузидиевой кислотой (природным антибиотиком грибкового происхождения). Пациентам, имеющих в анамнезе заболевания печени, и риск развития рабдомиолиза, или распада мышечной ткани, необходим прием с большой осторожностью.

Существуют и различные побочные эффекты, из которых часто встречаются головная боль, боль в горле, запор и тошнота, мышечная боль и боль в суставах, боль в спине и конечностях. Также довольно часто повышаются печеночные пробы, сывороточная креатинфосфокиназа (КФК), возникают кожные аллергические реакции и повышается сахар крови. Но в целом, поскольку пациент лечится под контролем различных анализов, а при высоких дозах — под постоянным наблюдением врача, то обычно удается избежать и побочных эффектов, и риска передозировки. С экономической точки зрения применения оригинального Липримара более оправдано, чем более дорогого Крестора.

Эзетимиб (Зетия, Эзетрол, Отрио)

Рейтинг: 4.7

Зетия

Оригинальный препарат Эзетрол с наилучшим качеством выпускает или компания Мерк Шарп и Доум, или Шеринг-Плау из Бельгии. За 28 таблеток, рассчитанных на месячный курс, вам придется потратить от 1800 до 2500 руб. в столичных аптеках. Существует и препарат Отрио, который выпускается российским Акрихином. В нем точно такая же дозировка 10 мг, в количестве 30 таблеток, будет стоить от 430 до 560 руб. Как же работает Эзетимиб?

Препарат работает в кишечнике, запрещая всасывание холестерина. В результате холестерин в меньшем количестве попадает в печень, соответственно, в печени накапливается меньше холестерина, и поэтому организм, стараясь увеличить его запасы в печени, выводят его из крови в печень, а в крови его концентрация снижается. Это лекарство, в отличие от статинов, не уменьшает синтез печеночного холестерина и не повышает выведение желчных кислот. Применяется это средство, согласно современной тактике лечения, вместе со статинами, но можно эзетимиб использовать и самостоятельно, если статины противопоказаны. Эзетрол, или Отрио, так же, как и статины, нужно принимать на фоне гиполипидемической диеты, и нелекарственных способов лечения: нормализации массы тела, повышения физической активности и отказа от вредных привычек. Применять лекарство нужно по одной таблетке один раз в день длительно.

Достоинства и недостатки

Дженериков эзетимиба не так много, и в небольших городах его сложно достать: пожалуй, только в городах-миллионниках есть или дженерик, или оригинальный препарат. Противопоказаний у него немного, это повышенная чувствительность, а также хроническая, тяжелой степени печеночная недостаточность. Также не советуют это средства принимать с фибратами, но только лишь потому, что соответствующих исследований на эту тему не было. Если пациент получает циклоспорин, то нужно соблюдать осторожность, и также препарат не показан лицам до 18 лет, беременным и кормящим женщинам.

Возможны и побочные эффекты: если принимаетсяодин эзетимиб (монотерапия), то может быть головная боль, боль в животе или понос. А если идёт комбинация со статинами, то при этом ещё отмечают эффекты, свойственные статинам, например, миалгия и повышение печеночных ферментов. Поэтому прежде, чем начать принимать препарат, нужно знать, можно ли бесперебойно его покупать в аптеках. Кроме того, стоимость оригинального средство может считаться довольно высокой, особенно в том случае, если совместно назначается Крестор в высокой дозе, тогда месячный курс будет стоить около 6-8 тысяч рублей. Но если учесть, что пациент будет экономить на колбасных изделиях, консервах, сдобе и алкоголе, находясь на диете, больше двигаться, и меньше тратить денег на проезд или на бензин, то тогда можно еще и сэкономить.

Розулип плюс

Рейтинг: 4.6

Розулип плюс

Выше мы говорили о том, что если монотерапия статинами не достигает эффекта, то к статину прибавляется эзетимиб. Поскольку оба лекарства выпускаются в таблетках, то наладить комбинированное производство розувастатина вместе с эзетимибом не стоило большого труда. Розулип плюс эзетимиб выпускается в капсулах, 20 + 10 мг. Также есть дозировка 10 + 10. За упаковку в 30 таблеток (20 + 10) вы заплатите от 1200 до 1600 руб. Соответственно, эта фасовка удобна для тех, пациентов, у которых не требуются более высокие дозы розувастатина, и они хорошо «пойдут» на 20 мг, если усилить схему эзетимибом.

Выпускает Розулип плюс венгерская фармацевтическая компания Эгис, и это неплохой выбор: два средства вместо одного, причем европейского качества. Соответственно, положен прием одной таблетки раз в день, вместо двух. Экономическая эффективность такой комбинации бесспорна, а противопоказания и побочные эффекты для лекарства Розулип плюс отдельно перечислять не будем, поскольку они выше описаны для каждого из компонентов препарата отдельно. Нужно просто суммировать их вместе.

Алирокумаб (Пралуэнт) и эволокумаб (Репата)

Рейтинг: 4.5

Пралуэнт

Наконец, приступаем к описанию «тяжелой артиллерии» в мире гипохолестеринемической терапии. В начале статьи мы писали, что есть особый белок, PCSK9, который регулирует потребление клетками липопротеинов из крови, а принимаемые пациентами статины могут невольно сами способствовать повышению концентрации этого белка. В результате возникает такая ситуация, что прием статинов сам, «собственными руками» блокирует свой собственный эффект, ожидаемый от статинов. Поэтому повышение концентрации этого белка в плазме крови может быть важной причиной неэффективности лечения статинами у многих групп пациентов.

Как же справиться с высокой концентрацией белка, или заблокировать его эффект? Ответ прекрасно известен. Это моноклональные антитела, которые ингибируют активные группы ферментов, или выключают функцию отдельных белков. Алирокумаб применяется парентерально, как и любые препараты из группы антител, и выпускается в шприц-ручках. Получить это лекарство технологически довольно сложно: здесь необходимо молекулярно-генетическое производство. Пралуэнт производит культура клеток яичника китайского хомячка, в которые введена рекомбинантная ДНК, несущая определённую последовательность аминокислот. Они необходимы для создания антител, массой 146 килодальтон. Задача Пралуэнта — подавить активность PCSK9, и дать возможность статинам работать, «как положено».

Вводить препарат необходимо в дозах 75 или 150 мг каждые 2 недели. Одноразовая, предварительно заправленная шприц-ручка ставится подкожно в бедро, область живота или плеча. Сначала Пралуэнт вводится в дозировке 75 мг один раз каждые 2 недели, но доза подбирается, и затем она может увеличиться, до 150мг также каждые 2 недели, или дозы 300 мг один раз в месяц.

Сколько же будет стоить это лечение? В случае 75 мг в одной упаковке как раз находится 2 шприц-ручки, и один месячный курс будет стоить, начиная от 29000 руб. Если дозировка составляет 150 мг, то приобрести препарат в столичных аптеках можно, начиная от стоимости 33000 руб. за месячный курс.

Существует и другой препарат из этой группы, который обладает сходным механизмом действия. Это Репата, но его нужно вводить 140 мг каждые 2 недели, а это будет стоить от 14000 руб., правда, всего лишь за один шприц. Поэтому месячный курс будет составлять опять-таки около 30000 руб.

Мы здесь не будем приводить достоинства и недостатки моноклональных антител, поскольку далеко не все читатели смогут приобрести себе этот препарат, ведь даже при очень высоком риске — это лекарственное средство 3 линии. Напомним, что вначале пытаются справиться диетой и физической нагрузкой, модификацией образа жизни. Затем назначаются статины, доводятся до максимальной дозировки, потом присоединяется эзетимиб, и только затем, при очень высоком сердечно-сосудистом риске можно применять эти весьма и весьма дорогие (для россиян) препараты. За рубежом, в странах, где прожиточный минимум выше 100 тысяч рублей, они вполне по карману. Официальные инструкции к моноклональным антителам весьма специфичны, они очень длинные, перенасыщенные очень важной информацией для врача, и мы оставим разъяснение этих очень важных тонкостей для специалистов, которые назначат моноклональные антитела пациентам.

Эйкозопентаеновая кислота

Рейтинг: 4.4

рыбий жир

Выше говорилось о том, что у пациентов особых групп с определенным уровнем триглицеридов, может в комбинированной терапии применяться и эта эйкозопентаеновая кислота. По сути, это пищевая добавка, а не лекарство в обычном понимании. Это жирная кислота, которая содержится в рыбьем жире, и средство, в принципе может быть с успехом заменено жирной рыбой. Это может быть лосось, печень трески, или сельдь, только не копчёная, поскольку это противоречит принципам гипохолестеринемической диеты.

Ведь уже давно выяснилось, что народы, живущие по берега моря и которые питаются преимущественно рыбой, гораздо меньше болеют ишемической болезнью сердца. Эта кислота относится к семейству омега-3 кислот, и с успехом выпускается в капсулах, защищая от ишемии миокарда. При этом систематическое употребление жирной рыбы способствует повышению липопротеинов высокой плотности, которые наоборот, защищает человека от атеросклероза, и относятся к антиатерогенным липопротеинам.

Согласно международным рекомендациям, необходимое количество омега-3 колеблется от 0,5–2 до 3 г/сут. Но вряд ли вы будете употреблять большое количество рыбы, ведь можно приобрести рыбий жир в виде различных омега-3 ненасыщенных кислот в капсулах. Тем не менее, рыбий жир может помочь в борьбе с высоким уровнем плохого холестерина. Выбор таких капсул очень большой, продаются они без рецепта, и в любой аптеке их вам подберут.

Фенофибрат (Трайкор, Экслип, Грофибрат, Липантил)

Рейтинг: 4.3

Трайкор

Наконец, рассмотрим Трайкор, или оригинальный препарат из группы фибратов: фенофибрат. Второй представитель, наименование которого была приведено в начале статьи, а именно безафибрат, или Холестенорм, в настоящий момент не имеет регистрационного удостоверения в России, и купить его нельзя. Поэтому рассмотрим Трайкор. Он выпускается французской Лабораторией Фурнье, и 30 таблеток по 145 мг вы можете купить по цене от 800 до 900 руб. за упаковку.

У фибратов есть общий механизм, они активизируют липопротеинлипазу, которая расщепляет жир и выводит липиды из жировой ткани в кровь. В результате жиры, поступающие с пищей, расщепляются, в том числе не только триглицериды, но и алиментарный холестерин. Применение фибратов улучшают биохимические характеристики крови и снижают в ней концентрацию липидов.

Трайкор и его аналоги обладают способностью не только снижать общий холестерин крови на 20-25%, но также и триглицериды на 40-45%, и уменьшать концентрацию мочевой кислоты в плазме крови: то есть уменьшать выраженность урикоземии на 25%. Если лечить препаратом длительно, то это способствует эффективному уменьшению отложений холестерина в виде бляшек.

Показаниями к применению считается наследственная гиперхолестеринемия, и наличие сопутствующих факторов риска, в том числе, высокий и очень высокий риск. Лекарство применяется внутрь, из расчета 1 таблетка 1 раз в день.

Достоинства и недостатки

Трайкор и его аналоги противопоказаны при тяжёлой почечной и печеночной недостаточности, при болезнях желчного пузыря, при выраженной фототоксичности, если раньше назначался кетопрофен из группы НПВС. Препарат не назначается детям и юношам до 18 лет, а также женщинам в период лактации и беременным. С осторожностью Трайкор требует назначения при желчнокаменной или мочекаменной болезни (уменьшая мочевую кислоту в плазме крови, он увеличивает ее выход с мочой, и если у пациента мочевые камни, то лекарство может спровоцировать их рост), а также в случае алкоголизма.

Средство может вызывать побочные эффекты. Это боль в животе, тошнота и метеоризм, симптомы обострения панкреатита, повышение активности печеночных ферментов, и многие другие эффекты. Также может быть повышен креатинин в плазме крови и мочевина. В том случае, если Трайкор сочетать с антикоагулянтами, например с варфарином, то усиливается возможность кровотечения. Однако этот препарат считается достаточно мощным гипохолестеринемическим средством, которое можно сочитать со статинами.

О никотиновой кислоте: многолетние заблуждения врачей

Рейтинг: 4.2

Никотиновая кислота

Все мы знаем, что существует никотиновая кислота, которая призвана понижать концентрацию «плохого» холестерина, и повышать концентрацию «хорошего». Никотиновая кислота, или ниацин, или РР, или В3 - это представитель витаминов группы В, который, в том числе, содержится в пище. Никотиновая кислота уменьшает расщепление жиров, то есть спонтанный липолиз. Это приводит к понижению концентрации липидов в крови, причём снижается концентрация липопротеинов низкой плотности (плохих), и повышается концентрация липопротеинов высокой плотности (антиатерогенных, «хороших»).

Также никотиновая кислота снижает синтез холестерина в печени, и расширяет сосуды. Было показано, что никотиновая кислота даже приводит к уменьшению существующих холестериновых бляшек, и понижает сахар в крови, что весьма важно при сахарном диабете второго типа, который весьма часто сопровождает гиперхолестеринемию в пожилом возрасте. Наряду с повышенной массы тела формируется так называемый метаболический синдром.

Маленькая концентрация кислоты проявляет витаминоподобное действие, и на уровень липидов в крови не влияет, но только лишь в большой дозировке, от полутора граммов до 6 г ежедневно она оказывает это отчётливое гиполипидемическое действие, хотя оно выражено и меньше, чем от приема статинов. По классическим данным, до эпохи доказательной медицины, она:

  1. снижает холестерин в виде липопротеинов низкой плотности до 18%;

  2. нейтральных жиров триглицеридов до 26%;

  3. повышает уровень хорошего холестерина от 15 до 30%.

При этом никотиновая кислота выпускается как в таблетках, так и в растворах для инъекций, и цена её достаточно низка: упаковка из 10 ампул может стоить 50 руб., а банка таблеток в количестве 50 штук, — не превосходит цену 78 руб.

Однако недостатки никотиновой кислоты являются продолжением ее достоинств. Этот витамин настолько хорошо расширяет сосуды, что может покраснеть кожа, возникают приливы, появится интенсивной кожный зуд, головная боль. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут возникать изжога и тошнота, метеоризм и вздутие живота, диарея.

Если препарат парентерально вводить достаточно быстро, то может возникнуть резкое падение артериального давления вследствие расширения сосудов, ортостатическая гипотензия, то есть дурнота и обморок при резком вставании, коллаптоидное состояние.

Если применять это лекарство длительно, (а именно такое применение необходимо для лечения высокого холестерина), то могут появиться признаки жировой дистрофии печени, повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови, и увеличенная активность печеночных ферментов. Это довольно тяжелые побочные эффекты, с которыми обычно справляются путем постепенного повышения дозы.

Человек привыкает к никотиновой кислоте, и с привыканием сосудорасширяющий эффект постепенно снижается. Поэтому начинали лечение с малых доз, и затем понемногу, в течение месяца, выходили на средние терапевтические дозировки — 2-3, а иногда и до 6 г в сутки целью снижения холестерина. Также широко использовалась и пролонгированная таблетированная форма никотиновой кислоты, по 500 мг в таблетке, которая называется Эндурацин.

Таким образом, никотиновая кислота применялась для нормализации уровня холестерина с пятидесятых годов прошлого века, с естественными ограничениями вследствие развития побочных эффектов. Затем наступила эпоха доказательной медицины: рандомизированных, двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, метаанализов, эпоха Кокрейновских обзоров и протоколов. И вот тогда относительно никотиновой кислоты возник никем не ожидаемый, доказательный сюрприз.

Всё началось с попыток западных компаний каким-нибудь образом нивелировать побочные эффекты, и особенно раздражающим было покраснение лица и верхней половины туловища, чувства прилива. Требовались новые препараты никотиновой кислоты для снижения холестерина.

Для этого к никотиновой кислоте был добавлен ещё один компонент, ларопипрант, и в результате был выпущен на рынок комплексный препарат «Тредаптив». В итоге он должен был сохранять эффекты никотиновой кислоты, но не иметь таких выраженных побочных эффектов. «Тредаптив» был зарегистрирован и в России, в ноябре 2011 года, но в продажу так и не поступил.

В Европе были проведены масштабные исследования, которые показали, что всё-таки его безопасность уступает эффективности этого лекарства. Что же произошло? Сама компания Мерк, которая вывела на рынок этот препарат, была заинтересована в достоверной информации о его эффективности, и провела масштабное исследование вместе со специалистами Оксфордского университета.

Результаты были поразительны: это лекарство не понижало риск смерти, и он оставался точно таким же, как будто бы никакого лекарства от атеросклероза назначено не было. Выяснилось, что если добавлять «никотинку» к статинам, то никакого снижения риска коронарной смерти, а также инсульта, не было, но при этом статистически значимо у пациентов возникали гораздо более частые побочные реакции, чем на одних статинах. На момент публикации исследования, «Тредактив» продавался в 40 странах, но к моменту публикации исследования в нашей стране решили от него отказаться, и в продажу он так и не поступил.

Исследование было довольно впечатляющим по объему. В нем участвовало около 15000 человек из Европы, и 11000 пациентов из Китая. При этом 50% из них получали только лишь статины, а вторая половина — комбинацию статина вместе с препаратом «Тредаптив». Срок наблюдения за пациентами составлял 4 года. Никакой достоверной разницы по риску исследований не выявило. Никотиновая кислота при повышенном холестерине не сработала по «конечным точкам», а именно это — самое главное.

Кроме того, специалистами кокрейновских обзоров было обнаружено ещё дополнительно 23 исследования на эту тему, которые проводились вплоть до августа 2016 года. Совокупно в этих исследованиях приняло участие около 40000 человек. Ведь может быть, виновата не никотиновая кислота, а её взаимодействие со статином, или вовсе – виноват второй компонент «Тредаптива», ларопипрант? Поэтому в этих исследованиях сравнивалась собственно никотиновая кислота в чистом виде по сравнению с плацебо.

Средний возраст пациентов был около 65 лет, все эти лица были скомпрометированы по атеросклерозу, у некоторых из них был инфаркт, а период приема никотиновой кислоты у этого большого количества испытуемых продолжался от полугода до 5 лет. В результате кропотливой обработки результатов исследований выяснилось, что никотиновая кислота никак не повлияла на конечную точку: снижение числа инфарктов, инсультов или смертей не превышало среднестатистической погрешности.

И не было никакого различия в количествах инфарктов и инсультов: до начала приема никотиновой кислоты, или после её длительного приема произошла катастрофа.

Таким образом, закончился славный век никотиновой кислоты, которая длительно применялась для снижения уровня холестерина. Никакого толку от неё нет. Никотиновая кислота и холестерин оказались несовместимы.

С другой стороны, это вовсе не значит, что никотиновая кислота сошла со сцены. У неё остался замечательной сосудорасширяющий эффект, который до сих пор успешно применяется в лечении заболеваний, о которых было сказано в общих показаниях к препарату. Что касается препарата «Тредаптив», то о нём до сих пор есть информация на фармацевтических сайтах, например на сайте «Видаль». Но при этом сам препарат в аптеках отсутствует, а информация ещё осталась, как свет от давно погасшей звезды.

  • Комментарии
Загрузка комментариев...